Медицинская газета № 94 от 13 декабря 2017 года.

Черногория слушает лекции московских учёных и перенимает опыт одного из центров мировой нейрохирургии

В приморском городе Будва, что в Черногории, состоялся представительный международный научный и образовательный нейрохирургический форум MASSIN-6. Наряду с ведущими специалистами из Германии, США, Англии, Италии, Японии и других стран лекции читали российские профессора из Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко.

Достигли нулевой летальности

Академик Александр Коновалов лично прооперировал более 1,5 тыс. больных с краниофарингеомами — эмбриональными мозговыми опухолями, развивающимися в хиазмально-селлярной области. А все наблюдения Центра нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко этой патологии насчитывают около 4 тыс. пациентов, преимущественно детского возраста.

Московские учёные всесторонне изучили краниофарингеомы — одну из важных проблем детской нейроонкологии. Их клиническая и нейровизуализационная диагностика детально разработана. Предложены различные методики удаления опухолей, вызывающих грубые эндокринные и зрительные нарушения, а также опасное повышение внутричерепного давления.

При краниофарингеомах, проникающих в третий желудочек, используется интракраниальная микронейрохирургия. При их эндоселлярном расположении предпочтение отдаётся транс-сфеноидальному эндоскопическому доступу.

В последнее время всё шире применяется метод стереотаксического облучения краниофангеом на аппаратах гамма-нож или кибернож.

При кистозных опухолях может быть эффективно внутрикистозное введение блеомицина.

Благодаря дифференцированному лечению удалось достичь нулевой летальности у детей. Однако остаётся проблема рецидива краниофарингеом, достигающая 20% даже после тотального и субтотального удаления опухоли. Это требует дальнейшего изучения факторов, определяющих биологическую активность краниофарингеом.

Доказанное восстановление нервных путей

Академик Александр Потапов убедительно продемонстрировал новые возможности изучения повреждений и восстановления структуры мозга при его травме различной степени тяжести.

Согласно современным представлениям, травматическое повреждение мозга с учётом его биомеханики обусловливает первичные молекулярные, клеточные и тканевые нарушения различной тяжести и локализации. Они запускают каскад вторичных метаболических, циркулярных (крови и ликвора) и барьерных расстройств, вызывающих, в свою очередь, отёк и дислокацию церебральных образований.

С помощью изощрённых модальностей нейровизуализационных технологий (таких как фракционная анизотропия, трактография, куртозис, функциональная МРТ, КТ и МРТ-перфузия, магнитно-резонансная спектроскопия и др.) в Центре нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко исследованы в динамике изменения мозга при диффузном его повреждении (ДАП).

Возникая наиболее часто при автодорожных травмах по механизму ротации и углового ускорения-замедления, ДАП характеризуется распространёнными первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, подкорковых образованиях, мозолистом теле, стволе мозга, а также точечными и мелкоочаговыми кровоизлияниями в этих же структурах.

Разработанный в Центре нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко нейровизуализационный комплекс позволяет обнаруживать их, а также судить о нарушениях кровообращения в повреждённых образованиях участках мозга.

Удалось доказать, что наряду с запущенными травмой процессами атрофии нервных проводников (что клинически выражается парезами конечностей) возможны и процессы их реституции. Это можно чётко увидеть на диффузно-тензорных магнитно-резонансных томограммах, особенно применительно к главному кортикоспинальному тракту. Неврологически это выражается в восстановлении движений конечностей. Стало быть, есть все основания для поиска новых методов стимуляции роста повреждённых аксонов.

Как удалять интрамедуллярные опухоли спинного мозга?

Член-корреспондент РАН Николай Коновалов посвятил свою лекцию одной из сложных проблем спинальной нейрохирургии. В клинике, которую он возглавляет, накопился большой материал по современным подходам к хирургии внутримозговых опухолей спинного мозга различной гистобиологии, локализации и протяжённости.

Их уточнённый диагноз сегодня обеспечивают методы нейровизуализации. А их радикальное удаление требует дифференцированного применения комплекса методик, включающего микрохирургическую и эндоскопическую техники, флуоресцентную навигацию с окрашиванием опухоли аласенсом, спектроскопию, физиологический мониторинг с регистрацией двигательных вызванных потенциалов, эндовазальное выключение приводящих сосудов и ряд других.

Возможность радикального удаления интрамедуллярных опухолей определяется характером их роста, степенью злокачественности и отграниченности и наличием «плоскости диссекции». Это обычно удаётся осуществить при эпендимомах, пилоидных астроцитомах и гемангиобластомах спинного мозга с хорошим и стойким восстановлением пациентов.

Позвоночник — мобильный орган

Докторант Центра нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко Михалакис Спиру изложил концептуальный подход к лечению спинномозговых компрессионных синдромов, разработанный им на основании многолетнего изучения 500 наблюдений. Необходима ранняя активизация оперированных пациентов. Следует максимально сузить показания к постоянной металлостабилизации позвонков, каждый из которых располагает 6 суставами. Лишения сегментов позвоночника присущих им движений антифизиологично и обусловливает комплекс труднообратимых процессов. Поэтому тактика лечения спинальных компрессионных синдромов должна основываться на устранении причины сдавливания и при необходимости только временной иммобилизации.

Философия и практика превентивной нейрохирургии

С лекцией на эту тему выступил автор данной статьи. Методы неинвазивной нейровизуализации сделали доступным прижизненное выявление клинически асимптомной патологии головного и спинного мозга. В отличие от её посмертной констатации, как это было ранее, теперь требуются различные решения, одни из которых могут оказаться спасительными, а другие — губительными.

Наряду с индивидуальным подходом в тактике лечения случайных нейронаходок надо учитывать:

  1. характер патологии;
  2. вероятность и темп её проявления в будущем при полной клинической компенсации в настоящем;
  3. угрозу тяжёлых осложнений предупредительной операции.

Исходя из этих положений, случайные находки асимптомной врождённой приобретённой патологии ЦНС разделяются на 4 группы.

Первая — обнаружение врождённых дефектов или остаточных явлений, перенесённых травм и заболеваний ЦНС, не обладающих потенцией развития. Обычно они не требуют какого-либо активного лечения и тем более хирургии.

Вторая — обнаружение врождённых уродств развития ЦНС, обладающих потенцией угрожающей клинической манифестации (артериальные мешотчатые аневризмы, артериовенозные мальформации и др.). Они требуют дифференцированного подхода для предупредительного хирургического вмешательства.

Третья — обнаружение субстратных возрастных изменений (стенозы магистральных артерий, атрофическая водянка мозга, остеохондроз позвоночника и др.). При их клинической асимптомности обычно целесообразны наблюдение в динамике и предупредительная фармакотерапия.

Четвёртая — обнаружение патологических процессов головного и спинного мозга, обладающих потенцией опасного роста (опухоли, хронические субдуральные гематомы и др.), но ещё полностью клинически асимптомных.

Решающим фактором в выборе тактики ведения и метода лечения является сохранение качества жизни практически благополучных пациентов и предупреждение очевидных опасных осложнений. Спектр врачебного поведения здесь исключительно широкий: наблюдение в динамике, лучевая хирургия или терапия, химиотерапия, хирургическое вмешательство.

Диагноз в превентивной нейрохирургии является исключительно нейровизуализационным. Но решение о выборе тактики ведения практически здоровых людей — наблюдение или активное лечение — всегда должно быть клинико-философским. Превентивная нейрохирургия должна быть гарантированной, и ею могут заниматься лишь опытные специалисты.

Круг приложения превентивной нейрохирургии неизбежно будет расширяться благодаря возможностям выявления случайных находок. Но в этом таится опасность неоправданного размаха операций, когда, казалось бы, неизбежный минимальный процент их осложнений обретает внушительное количественное выражение, не говоря уже об экономических, технических, организационных и прочих обременениях. По аналогии можно вспомнить глобальную аппендэктомию для тотального предупреждения аппендицита, естественно, не оправдавшую себя и давно оставленную.

К нейрохирургическому лечению при случайных находках следует прибегать только тогда, когда есть уверенность, что оно обеспечит лучший исход, чем естественное течение патологии ЦНС.


Эти и многие другие достижения российских учёных сделали Москву одним из притягательных центров мировой нейрохирургии. В мае 2018 года в Национальном медицинском исследовательском центре нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко под эгидой Всемирной федерации нейрохирургических обществ состоится международный конгресс по минимально инвазивной нейрохирургии — стратегическому направлению развития нашей дисциплины.

Леонид Лихтерман, профессор, заслуженный деятель науки РФ лауреат Государственной премии России.
Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко.