Неврологический осмотр в нейрохирургии

Обследование больного в нейрохирургии, как и в любой другой клинической дисциплине, начинается со сбора жалоб, анамнеза настоящего заболевания, выяснения медицинской истории пациента. Затем осуществляется осмотр с оценкой состояния всех органов и систем; при выявлении патологии проводится углубленное исследование, при необходимости — с привлечением специалистов в смежных областях и выполнением дополнительных исследований.

При неврологическом осмотре в плановой ситуации проводится исследование следующих функций и состояний:

Оценка уровня сознания.

Для этого больному задают различные вопросы (имя, фамилия, профессия, возраст, место жительства и т. д.), просят выполнить инструкции (например, пожать руку, закрыть глаза, высунуть язык и т. д.). У младенцев, а также у лиц с нарушением функции речевых зон обращают внимание на мимику, поведение. В России приняты качественные градации уровня сознания.

Выделяют:

  • ясное сознание — бодрствование, полная ориентированность в месте, времени, ситуации;
  • умеренное оглушение — больной сонлив, но при оклике, болевом раздражении просыпается, правильно отвечает на вопросы, однако вскоре снова засыпает;
  • глубокое оглушение — больной сонлив, с трудом на короткое время выводится из этого состояния, на вопросы отвечает неадекватно, простые инструкции выполняет;
  • сопор — глубокая сонливость, при болевом раздражении — целенаправленные защитные движения, открывание глаз, возможно произнесение отдельных слов, инструкции не выполняет;
  • поверхностную кому (кома 1) — отсутствие сознания, речевой продукции, открывания глаз, в ответ на болевое раздражение — нецеленаправленные движения;
  • глубокую кому (кома 2) — отсутствие сознания и реакции на боль, глубокие и патологические рефлексы вызываются, тонус мышц не снижен, зрачки могут быть расширены, реакция на свет сохранена;
  • терминальную кому (кома 3 — атоническая) — отсутствие сознания, рефлексов, тонус мышц низкий, предельный двусторонний мидриаз без реакции зрачков на свет.

Во многих странах уровень сознания оценивают по шкале комы Глазго (ШКГ). Эта шкала все шире применяется и в России. Ее использование уменьшает субъективизм, не требует врачебной квалификации и позволяет лучше оценивать состояние больного на этапах медицинской эвакуации.

Соответственно 3 балла по ШКГ (минимальное значение) соответствуют терминальной (атонической) коме, 15 баллов — ясному сознанию. ШКГ используется преимущественно в нейротравматологии.

Оценка функции черепных нервов с обеих сторон

Оценивается функция всех пар черепно-мозговых нервов

Обонятельный нерв (I нерв)

Функцию обычно оценивает оториноларинголог или отоневролог: предлагают больному при одной закрытой ноздре определить стандартный запах (ваниль, кофе, духи и т. д.), при этом не следует использовать резко пахнущие жидкости (ацетон и т. д.) — в восприятии запаха в этом случае участвуют рецепторы тройничного нерва.

Зрительный нерв (II нерв)

Функцию обычно оценивает офтальмолог (нейроофтальмолог).

Глазное дно в норме (а) и при внутричерепной гипертензии — застойный диск зрительного нерва (б)

Исследование зрительных функций обязательно предусматривает исследование глазного дна с помощью ручной или автоматической офтальмоскопии; у постели больного любой врач может ориентировочно оценить остроту зрения (по ручной таблице, по счету пальцев), выявить грубые дефекты полей зрения;

Глазодвигательные нервы (III, IV и VI нервы)

Исследуют произвольные движения глаз во всех направлениях, реакцию зрачков на свет и конвергенцию. Особое значение придают разной величине зрачков (анизокории) и нарушению взора вверх, выявлению спонтанного нистагма. Нейроофтальмолог проводит более углубленное исследование глазодвигательных функций.

Тройничный нерв (V нерв)

Исследуют чувствительность на лице и силу жевательных мышц.

Лицевой нерв (VII нерв)

Исследуют мимические движения и вкус (может быть нарушен на передних 2/3 языка вследствие повреждения входящей в состав лицевого нерва барабанной струны).

Количественно нарушения функции лицевого нерва оцениваются по шкале Хауса-Бракмана.

Слуховой нерв (VIII нерв)

Исследуют слух с каждой стороны, определяя его функциональную значимость по шкале Гарднера и Робертсона).

Отоневролог изучает возбудимость лабиринтов с помощью калорической, вращательной проб и при необходимости других методов.

«Каудальные» нервы (IX и X нервы)

Обращают внимание на голос (может быть осиплым при параличе голосовой связки), на напряжение и симметрию мягкого неба, глоточные рефлексы, вкус на задней 1/3 языка.

Добавочный нерв (XI нерв)

Просят больного пожать плечами.

Подъязычный нерв (XII нерв)

Просят высунуть язык.

Оценка двигательной сферы

Исследуется объём активных (при их отсутствии — пассивных) движений в конечностях, глубоких и патологических рефлексов (в первую очередь симптома Бабинского), тонуса мышц, их гипотрофии. Оценка движений в конечностях проводится по бальной системе.

Оценка чувствительности

Исследуется болевая, тактильная, температурная, двухмерно-пространственная, суставно-мышечная чувствительность.

Оценка координации, статики и походки

Оценка «тазовых функций»

Оцениваются нарушения мочеиспускания, дефекации.

Оценка психического состояния больного

Шкала Карновского

Наконец, осуществляется интегративная оценка состояния больного по шкале Карновского.